• Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation
• Réaliser un plan personnalisé de santé (PPS) en associant le médecin traitant
• Faire le lien avec les différents intervenants
• Assurer le suivi des situations
• Organiser les réunions de concertation

Mettre en place le dispositif d’appui

Des aides peuvent être mises en place selon le principe de subsidiarité :

• Recherche de cabinets d’infirmiers libéraux, d’auxiliaires de vie, de sociétés de portage de repas, de téléalarme, d’interventions de bénévoles…
• Accompagnement social en appui des professionnels du territoires
• Recherche de solutions les plus adaptées pour le financement d’aides
  • Mutuelle, Caisse de retraite, CAF
  • Dossier l’allocation pour l’autonomie (APA)
  • Dossier MDPH

Assurer le suivi du dispositif mis en place

Pour une meilleure prise en charge des patients, le réseau évalue la pertinence du dispositif existant et l’ajuste si besoin.

Proposer un suivi des patients ayant des maladies chroniques

• Des programmes d’Education Thérapeutique du Patient (ETP)
• De l’Activité Physique Adaptée (APA)
• Le programme de Sevrage Ambulatoire Alcool Lyonnais (PSAAL)
• Des consultations prises en charge par le réseau (diététiques, psychologiques, podologiques) sous certaines conditions.